Formules Taux RO
CORAIL 1
CRISTAL 1
GRENAT 1
OPALE 1
TOPAZE 1

Prestations 2019



RO + MUT
RO + MUT
RO + MUT
RO + MUT
RO+MUT
HOSPITALISATION








Frais de séjour 100% - 80%
100%
100%
100%
100%
100%
Honoraires chirurgiens et anesthésistes 100% - 80%
100%
100%
100%
150% 3
(130% non OPTAM/OPTAM-CO)

200% 3
(180% non OPTAM/OPTAM-CO)
Forfait Journalier tarif sécurité sociale
Chirurgie Maladie Maternité
0%
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Forfait Journalier tarif sécurité sociale
Moyens et longs séjours
0%
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Participation assuré sur acte technique
de plus de 120 €
0%
18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
Accompagnement - de 16 ans,
+ de 65 ans
0%


25 €/ jour
30 €/ jour
35 €/ jour
40 €/ jour
Chambre Particulière (30jours/an) Chirurgie Maladie Maternité 0%


40 €/jour
40 €/jour
50 €/jour
60 €/jour
Chambre Particulière (30jours/an) Moyens et longs séjours 0%




20 €/jour
20 €/jour
30 €/jour
MALADIE








Généraliste Spécialiste Radiologue 70%
100%
100%
100%
150% 3
(130% non OPTAM/OPTAM-CO)

200% 3
(180% non OPTAM/OPTAM-CO)
Auxiliaires médicaux 60%
100%
100%
100%
100%
100%
Laboratoire 60%
100%
100%
100%
100%
100%
Pharmacie 15%-30%-65%
100%
100%
100%
100%
100%
Forfait matériel (piles pour prothèses auditives,
petit matériel
pharmacie, semelle orthopédique…)
0%


 
50,00 €/an
60,00 €/an
70,00 €/an
Vaccin anti grippe 0%


Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Transports 65%
100%
100%
100%
150%
200%
Participation assuré sur acte technique
de plus de 120 €
0%
18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
DENTAIRE 2








Soins Dentaires 70%
100%
100%
100%
150%
200%
Prothèses dentaires acceptées par
la sécurité sociale
70%
100%
100%
150%
250%
300%
Orthodontie acceptée RO 100%
100%
100%
150%
180%
200%
Implantologie 0%




50€/implant
100€/implant
200€/implant
OPTIQUE 2








Forfait Montures 1 fois/2 ans 4 60%
100,00%
80,00 €
100,00 €
120,00 €
150,00 €
Forfait verre simple 1 fois /2 ans 4 60%
100,00%
50,00 €
55,00 €
75,00 €
95,00 €
Forfait verre complexe 1 fois/2 ans 4 60%
100,00%
80,00 €
110,00 €
130,00 €
170,00 €
Forfait verre très complexe 1 fois/2 ans 4 60%
100,00%
170,00 €
190,00 €
280,00 €
350,00 €
Forfait lentilles / an 0%


107,00 €
120,00 €
160,00 €
200,00 €
Chirurgie Réfractive forfait /œil 0%


107,00 €
120,00 €
160,00 €
200,00 €
Chirurgie de la cataracte forfait / œil 100%


75,00 €
80,00 €
100,00 €
200,00 €
APPAREILLAGE
Appareillage orthopédique 60%
100%
100%
100%
150%
200%
Prothèses 60%
100%
100%
100%
150%
200%
Forfait prothèses auditives / appareil 0%


100,00 €
200,00 €
300,00 €
400,00 €
Prothèse capillaire et mammaire 100%
100%
100%
150%
200%
300%

CURES THERMALES








Frais de cure prise en charge
par la sécurité sociale
70% - 65% 60%


100%
100%
100%
100%
Forfait Cure sur présentation de la facture d'hébergement 0%


100,00 €
138,00 €
150,00 €
200,00 €
PREVENTION R 871-2 du code de la sécurité sociale
Actes de prévention pris en charge
par la sécurité sociale
60%-70%
100%
100%
100%
100%
100%
Forfait libre (Podologue, pédicure, ostéopathe,
acupuncteur, psychologue, diététicien, APA 5 ) par bénéficiaire
0%
 
40,00 €/an
150,00 €/an
210,00 €/an
280,00 €/an



Les taux sont exprimés sur la base de remboursement de la sécurité sociale. RO signifie Régime Obligatoire.
* Les prestations respectent les obligations des "contrats responsables" excepté Agate et Ambre
Voir condition de prise en charge au dos
1. Ces formules rentrent dans le cadre des contrats responsables. Elles peuvent bénéficier de la loi Madelin et sont taxées 13,27%.
2. Vous bénéficiez du tiers payant dans les oeuvres sanitaires et sociales de la mutuelle
3. OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - OPTAM/CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique
4. Dans les limites fixées par décret. Voir au verso.
5. APA : Activités Physiques Adaptées


CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES PRESTATIONS
Les frais d’hospitalisation
Le ticket modérateur en cas d’hospitalisation
Celui-ci est pris en charge par la mutuelle quelle que soit la durée, le nombre ou le lieu d’hospitalisation et quelle que soit la formule choisie.
Le forfait journalier
Le forfait journalier prévu à l'article L.174-4 du code de la Sécurité Sociale est pris en charge par la mutuelle à durée illimitée excepté pour les formules Agate et Ambre.
La chambre particulière
Elle est prise en charge dans les conditions décrites dans chaque formule.
Les prestations forfaitaires
Forfait petit matériel
Il s’agit de la prise en charge de dépassements sur les pansements, accessoires et petit appareillage prescrit et comportant un reste à charge supérieur au ticket modérateur. Le forfait est remboursé sur présentation de la facture et de l’ordonnance.
Les participations forfaitaires aux frais d’optiques
Remboursement limité à un équipement tous les 2 ans. Pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue la prise en charge peut être annuelle. Les 2 ans s'entendent à compter de la date d'acquisition de l'équipement. Le montant est celui déterminé par la formule choisie et la correction. Il ne peut en aucun cas dépasser la la dépense. Il peut être déduit de la facture (tiers payant) ou remboursé par télétransmission ou sur saisie de décompte. Les remboursements sont limités par le décret sur les contrats dits responsables. Pour les personnes ayant une prescription d'une vision de près et une de loin, les 2 équipements sont remboursés.
REMBOURSEMENT DE L'EQUIPELMENT COMPLET MONTURE + VERRES EN FONCTION DU TYPE DE VERRES CORAIL CRISTAL GRENAT OPALE TOPAZE
a) Equipement composé de 2 verres «simples»
Sphère comprise entre - 6 et + 6 et Cylindre ≤ 4
- 180,00 € 210,00 € 270,00 € 340,00 €
b) Equipement composé d'un verre simple a) et d'un verre complexe c) - 210,00 € 265,00 € 325,00 € 415,00 €
c) Equipement composé de 2 verres «complexes» Verres simple foyer avec : Sphère > - 6 ou > + 6 ou Cylindre > 4 Verres multifocaux ou Verres progressifs - 240,00 € 320,00 € 380,00 € 490,00 €
d) Equipement composé d'un verre "simple" a) et d'un verre "très complexe" f) - 300,00 € 345,00 € 475,00 € 595,00 €
e) Equipement composé d'un verre "complexe" c) et d'un verre "très complexe" f) - 330,00 € 400,00 € 530,00 € 670,00 €
f) Equipement composé de 2 verres "très complexes "pour adultes multifocaux ou progressifs sphéro-cylindrique avec : Sphère hors zone - 8 ou > + 8 Verres multifocaux ou progressifs sphériques avec : Sphère hors zone - 4 ou > + 4 - 420,00 € 480,00 € 680,00 € 850,00 €
Les participations forfaitaires aux frais d’achat de lentilles prises ou non en charge par le régime obligatoire
La mutuelle ne participe que dans le cas d’un achat fait chez un professionnel de santé dont la facture comporte un numéro FINESS. Le montant déterminé par la formule est un montant annuel. Il peut être versé en plusieurs fois. Il peut être déduit de la facture dans les magasins de l’Union des Mutuelles de Vaucluse ou remboursé sur présentation de la facture acquittée. Il ne peut en aucun cas dépasser le montant de la facture.
Chirurgie de la Cataracte et Réfractive
Le montant déterminé par la formule est remboursé sur présentation de la facture acquittée stipulant l’objet de l’intervention. La chirurgie réfractive comprend : la Myopie, l'Astigmatisme, l'Hypermétropie et la Presbytie.
Les participations forfaitaires aux frais de prothèses auditives
Remboursement à chaque prise en charge
par la sécurité sociale de l’achat de prothèses auditives. Leur montant est celui déterminé par la formule choisie. Il ne peut en aucun cas dépasser la dépense engagée. Il est remboursé par télétransmission ou sur saisie de décompte.
Les participations forfaitaires aux frais de cure thermale
Elle ne peut être remboursée qu’en cas de prise en charge de la sécurité sociale, qu’une seule fois par an sur présentation de l’attestation de cure et des notes de frais (transports, hébergement). Son montant dépend de la formule choisie. Elle ne peut en aucun cas dépasser les dépenses engagées.
Les participations forfaitaires libres
Le montant déterminé par la formule est un montant annuel par bénéficiaire. Il peut être versé en plusieurs fois mais en aucun cas dépasser le montant de la facture. Le remboursement s’effectue sur facture et uniquement si les soins sont pratiqués par des professionnels de santé dont les diplômes sont reconnus par le ministère de la Santé.
APA : Activités Physique Adaptées, sont pour les personnes bénéficiant d'une Affection Longue Durée. Cela doit être sous prescription médicale.

Adresse : 16 rue Alexandre Blanc 84000 AVIGNON Téléphone : 04 90 82 80 00 Fax : 04 90 82 80 09

contact@mutuelledespaysdevaucluse.fr Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité sous le N° 394535520

N° LEI 9695005R7LI5RD4JV744

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