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Formules Taux RO CGO 1
CGO 2
CGO 3
CGO 4
CGO 5
CGO 6

Prestations 2017


SS + MUT
SS + MUT
SS + MUT
SS + MUT
SS + MUT
SS + MUT
HOSPITALISATION
Frais de séjour 100% - 80% 100%
100%
100%
100%
100%
100%
Honoraires chirurgiens et anesthésistes 100% - 80% 100%
100%
140%
(120% non CAS*)

150%
(130% non CAS*)

200%
(180% non CAS*)

200%
(180% non CAS*)
Forfait Journalier tarif sécurité sociale 0% Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Participation assuré 0% 18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
Accompagnement - de 16 ans 0%

30,00 €/jour
30,00 €/jour
30,00 €/ jour
30,00 €/ jour
30,00 €/ jour
Chambre Particulière Chirurgie Maladie Maternité 0%

30,00 €/jour
40,00 €/jour
50,00 €/jour
60,00 €/jour
80,00 €/jour
Chambre Particulière (30jours/an) Moyens et longs séjours 0%

30,00 €/jour
40,00 €/jour
50,00 €/jour
60,00 €/jour
80,00 €/jour
MALADIE
Généraliste Spécialiste Radiologue 70% 100%
100%
140%
(120% non CAS*)

150%
(130% non CAS*)

200%
(180% non CAS*)

200%
(180% non CAS*)
Auxiliaires médicaux 60% 100%
100%
100%
100%
100%
300%
Laboratoire 60% 100%
100%
100%
100%
100%
300%
Pharmacie 15%-30%-65% 100%
(sauf 15% et 30%)

100%
100%
100%
100%
100%
Forfait matériel (piles prothèses auditives, petit matériel pharmacie, semelle orthopédique…)




30,00 €
40,00 €
50,00 €
60,00 €
Vaccin anti grippe 0%

Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Transports 65% 100%
100%
100%
100%
100%
150%
Participation assuré 0% 18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
18,00 €
Forfait libre (Podologue, pédicure, ostéopathe, psychologue, diététicien) 0%

50,00 €/an
100,00 €/an
150,00 €/an
200,00 € /an
200,00 €/an
DENTAIRE
Soins Dentaires 70% 100%
100%
150%
150%
200%
200%
Prothèses dentaires acceptées 70% 125%
200%
250%
300%
350%
550%
Orthodontie acceptée RO 100% 125%
180%
200%
200%
230%
275%
Implantologie (par implant) 0%



150,00 €
200,00 €
250,00 €
300,00 €
OPTIQUE (1)
Forfait Monture 1 fois / 2 ans 2 60% 50,00 €
70,00 €
100,00 €
120,00 €
150,00 €
150,00 €
Forfait Verre simple 1 fois / 2 ans 2 60% 25,00 €
40,00 €
50,00 €
90,00 €
125,00 €
160,00 €
Forfait Verre complexe 1 fois / 2 ans 2 60% 75,00 €
115,00 €
150,00 €
190,00 €
250,00 €
325,00 €
Forfait lentilles non remboursées par la Sécurité Sociale 0%

70,00 €
90,00 €
110,00 €
130,00 €
250,00 €
Forfait Chirurgie Réfractive - Cataracte / œil 0%



160,00 €
200,00 €
250,00 €
250,00 €
APPAREILLAGE
Appareillage orthopédique 60% 100%
100%
100%
150%
200%
550%
Prothèses 60% 100%
100%
100%
200%
250%
550%
Forfait prothèses auditives / appareil 0%



250,00 €
340,00 €
440,00 €

Prothèse capillaire et mammaire 100% 100%
150%
200%
250%
300%
550%
CURES THERMALES
Frais de cure prise en charge par la Sécurité Sociale 70% - 65% 60%

100%
100%
100%
100%
100%
Forfait Cure 0%

100,00 €
120,00 €
138,00 €
200,00 €
200,00 €
PREVENTION R 871-2 du code de la sécurité sociale
Bilan du langage oral et écrit (enfant -14 ans) 60% 100%
100%
100%
100%
100%
100%
Détartrage gingival / 2 séances max 60% 100%
100%
100%
100%
100%
100%
Audiométrie (+ 50 ans) / 5 ans 60% 100%
100%
100%
100%
100%
100%
Ostéodensitometrie osseuse 60 -70 % 100%
100%
100%
100%
100%
100%



Les taux sont exprimés sur la base de remboursement de la sécurité sociale. RO signifie Régime Obligatoire.
Les remboursements des dépassements respectent les dispositions du décret 2014-1374 à partir du 1 avril 2015,
* CAS : Contrat d'Accès aux Soins conclu entre l'Assurance maladie et les médecins exerçant en secteur 2 ou qui sont titulaires d'un droit à dépassement permanent ainsi
que certains médecins exerçant en secteur 1. La liste des praticiens est disponible sur www.ameli.fr
1. Vous bénéficiez du tiers payant dans les œuvres sanitaires et sociales de la mutuelle.


CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES PRESTATIONS
Les prestations forfaitaires













Les participations forfaitaires aux frais de prothèses auditives
Remboursement à chaque prise en charge par la sécurité sociale de l’achat de prothèses auditives. Leur montant est celui déterminé par la formule choisie. Il ne peut en aucun cas dépasser la dépense engagée. Il est remboursé par télétransmission ou sur saisie de décompte.













Les participations forfaitaires aux frais d’optiques
Remboursement limité à un équipement tous les 2 ans. Pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue la prise en charge peut être annuelle. Les 2 ans s'entendent à compter de la date d'acquisition de l'équipement. Le montant est celui déterminé par la formule choisie et la correction. Il ne peut en aucun cas dépasser la la dépense. Il peut être déduit de la facture (tiers payant) ou remboursé par télétransmission ou sur saisie de décompte. Les remboursements sont limités par le décret sur les contrats dits responsables. Pour les personnes ayant une prescription d'une vision de près et une de loin, les 2 équipements sont remboursés.
TYPES DE VERRES CGO1 CGO2 CGO3 CGO4 CGO5 CGO6
a) Equipement composé de verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries 100,00 € 150,00 € 200,00 € 300,00 € 400,00 € 470,00 €
b) Equipement comportant :
- Verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries (a)
- Verre multifocal ou progressif dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries (c)
150,00 € 225,00 € 300,00 € 400,00 € 525,00 € 635,00 €
c) Equipement composé de verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est supérieure à - 6,00 et + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries 200,00 € 300,00 € 400,00 € 500,00 € 650,00 € 800,00 €













Les participations forfaitaires aux frais d’achat de lentilles prises ou non en charge par le régime obligatoire
La mutuelle ne participe que dans le cas d’un achat fait chez un professionnel de santé dont la facture comporte un numéro FINESS. Le montant déterminé par la formule est un montant annuel. Il peut être versé en plusieurs fois. Il peut être déduit de la facture dans les magasins de l’Union des Mutuelles de Vaucluse ou remboursé sur présentation de la facture acquittée. Il ne peut en aucun cas dépasser le montant de la facture.
Les participations forfaitaires aux frais de cure thermale
Elle ne peut être remboursée qu’en cas de prise en charge de la sécurité sociale, qu’une seule fois par an sur présentation de l’attestation de cure et des notes de frais (transports, hébergement). Son montant dépend de la formule choisie. Elle ne peut en aucun cas dépasser les dépenses engagées.













Les participations forfaitaires aux frais d’ostéopathie
Le montant déterminé par la formule est un montant annuel. Il peut être versé en plusieurs fois mais en aucun cas dépasser le montant de la facture. Le remboursement s’effectue sur facture et uniquement si les soins sont pratiqués par un médecin, un kinésithérapeute ou un ostéopathe diplômé (DO).













Les participations forfaitaires aux frais de pédicures podologues
Le montant déterminé par la formule est un montant par séance. Il ne peut en aucun cas dépasser le montant de la facture. Le remboursement s’effectue sur facture et uniquement si les soins sont pratiqués par un pédicure ou podologue diplômé d'état (DEPE).













Chirurgie de la Cataracte et Réfractive
Le montant déterminé par la formule est remboursé sur présentation de la facture acquittée stipulant l’objet de l’intervention. La chirurgie réfractive comprend : la Myopie, l'Astigmatisme, l'Hypermétropie et la Presbytie.













Forfait petit appareillage en pharmacie.
Il s’agit de la prise en charge de dépassements sur les pansements, accessoires et petit appareillage prescrit et comportant un reste à charge supérieur au ticket modérateur. Le forfait est remboursé sur présentation de la facture et de l’ordonnance.













Les frais d’hospitalisation













Le ticket modérateur en cas d’hospitalisation
Celui-ci est pris en charge par la mutuelle quelle que soit la durée, le nombre ou le lieu d’hospitalisation et quelle que soit la formule choisie.













Le forfait journalier
Le forfait journalier prévu à l'article L.174-4 du code de la Sécurité Sociale est pris en charge par la mutuelle à durée illimitée.













La chambre particulière
Elle est prise en charge dans les conditions décrites dans chaque formule.

































































Adresse : 16 rue Alexandre Blanc 84000 AVIGNON Téléphone : 04 90 82 80 00 Fax : 04 90 82 80 09

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N° LEI 9695005R7LI5RD4JV744

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