Formules
AGATE 1
AMBRE 1
CORAIL *
CRISTAL *
GRENAT *
OPALE *
TOPAZE *

Prestations 2020



RO + MUT
RO + MUT
RO + MUT
RO + MUT
RO + MUT
RO + MUT
RO+MUT
SOINS COURANTS
Honoraires des praticiens (médecins généralistes, médecins
spécialistes secteur 1 et 2, sages-femmes, psychiatres, etc,)
70%


80%
100%
100%
100%
150% 3
(130% non OPTAM/OPTAM-CO)

200% 3
(180% non OPTAM/OPTAM-CO)
Honoraires des chirurgiens-dentistes (dont spécialisés dans le
traitement ODF, stomatologues de secteur 1 et 2)
70%


80%
100%
100%
100%
150% 3
(130% non OPTAM/OPTAM-CO)

200% 3
(180% non OPTAM/OPTAM-CO)
Laboratoire 60%


80%
100%
100%
100%
100%
100%
Pharmacie 15%-30%-65%


80%
100%
100%
100%
100%
100%
Honoraires des auxiliaires médicaux (infirmières, masseurskinésithérapeutes, orthoptistes) 60%       80%   100%   100%   100%   100%   100%
Pansement, accessoires, petit appareillage 60%       80%   100%   100%   100%   150%   200%
Appareillage orthopédique 60%       80%   100%   100%   100%   150%   200%
Grand appareillage (prothèses oculaires et faciales, orthoprothèse, véhicules pour handicapés physiques) 100%       80%   100%   100%   100%   150%   200%
Vaccin anti grippe 0%


Frais réels


Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Prothèse capillaire et mammaire 100%


100%
100%
100%
150%
200%
300%
Participation assuré
sur acte
technique de plus de 120 €
0%


Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
DENTAIRE 2
Soins Dentaires 70%


80%
100%
100%
100%
150%
200%
Soins et prothèses 100% santé*** 70%       Frais réels   Frais réels   Frais réels   Frais réels   Frais réels   Frais réels
Prothèses dentaires acceptées
par la sécurité sociale
70%


80%
100%
100%
150%
250%
300%
Orthodontie acceptée RO 100%


100%
100%
100%
150%
180%
200%
Implantologie 0%








50€/implant
100€/implant
200€/implant
OPTIQUE 2
Equipements 100% santé*** 60%       Frais réels   Frais réels   Frais réels   Frais réels   Frais réels   Frais réels
Forfait Montures
1 fois/2 ans 4
60%


50,00 €
100,00%
80,00 €
100,00 €
120,00 €
150,00 €
Forfait verre simple
1 fois /2 ans 4
60%


45,00 €
100,00%
50,00 €
55,00 €
75,00 €
95,00 €
Forfait verre complexe
1 fois/2 ans 4
60%


75,00 €
100,00%
80,00 €
110,00 €
130,00 €
170,00 €
Forfait verre très complexe
1 fois/2 ans 4
60%


150,00 €
100,00%
170,00 €
190,00 €
280,00 €
350,00 €
Forfait lentilles / an 0%


107,00 €


107,00 €
120,00 €
160,00 €
200,00 €
Chirurgie Réfractive
forfait /œil
0%


107,00 €


107,00 €
120,00 €
160,00 €
200,00 €
Chirurgie de la cataracte
forfait / œil
100%


50,00 €


75,00 €
80,00 €
100,00 €
200,00 €
AIDES AUDITIVES
Prothèses 60%


80%
100%
100%
100%
150%
200%
Forfait prothèses
auditives / appareil
 


100 €


100,00 €
200,00 €
300,00 €
400,00 €
FRAIS DE TRANSPORT
Frais de transports (sur prescription médicale, après éventuellement
accord préalable de l'assurance maladie et dans le cadre des situations
prévues par l'assurance maladie)
65%


80%
100%
100%
100%
150%
200%
CURES THERMALES
Frais de cure prise
en charge par la s. sociale
70% - 65% 60%


80%


100%
100%
100%
100%
Forfait Cure sur présentation
de la facture d'hébergement
0%


100,00 €


100,00 €
138,00 €
150,00 €
200,00 €
HOSPITALISATION
Frais de séjour 100% - 80%
100%
100%
100%
100%
100%
150% 3
(130% non OPTAM-CO)

200% 3
(180% non OPTAM-CO)
Forfait Journalier
tarif sécurité sociale
Chirurgie Maladie Maternité
0%
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Forfait Journalier
tarif sécurité sociale
Moyens et longs séjours
0%
30 jours
30 Jours
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Illimité
Participation assuré sur acte
technique de plus de 120 €
0%
Frais réel
Frais réel
Frais réel
Frais réel
Frais réel
Frais réel
Frais réel
Accompagnement
- de 16 ans, + de 65 ans
0%
25 €/ jour
25€/jour


25 €/ jour
30 €/ jour
35 €/ jour
40 €/ jour
Chambre Particulière (30jours/an) Chirurgie Maladie Maternité 0%
40 €/jour
40 €/jour


40 €/jour
40 €/jour
50 €/jour
60 €/jour
Chambre Particulière (30jours/an)
Moyens et longs séjours
0%








20 €/jour
20 €/jour
30 €/jour
PREVENTION R 871-2 du code de la sécurité sociale
Actes de prévention pris
en charge par la s. sociale
60%-70%




100%
100%
100%
100%
100%
Forfait libre (Podologue, pédicure, ostéopathe, acupuncteur, psychologue, diététicien, APA 5 ) 0%       30,00 €/an       40,00 €/an   150,00 €/an   210,00 €/an   280,00 €/an
Forfait matériel (piles pour prothèses auditives, petit matériel pharmacie, semelle orthopédique…) 0%


 
 
 
50,00 €/an
60,00 €/an
70,00 €/an



Les taux sont exprimés sur la base de remboursement de la sécurité sociale. RO signifie Régime Obligatoire.
* Les prestations respectent les obligations des "contrats responsables" exceptés Agate et Ambre
** tels que définis réglementairement par la convention nationale avec les chirurgiens-dentistes, jusqu’à hauteur des plafonds tarifaires fixés par la convention pour chacun des actes du panier sans reste à charge (du fait de la réforme dite 100% santé)
*** tels que définis réglementairement, prise en charge par les contrats responsables des équipements relevant du panier sans reste à charge (verres et monture de la classe A de la nouvelle nomenclature) jusqu'aux tarifs limites de vente définis dans la classe A.

Voir condition de prise en charge plus bas
1. Ces formules ne rentrent pas dans le cadre des contrats responsables. Elles ne peuvent donc pas bénéficier de la loi Madelin et sont taxées à 20,27% au lieu de 13,27%.
2. Vous bénéficiez du tiers payant dans les oeuvres sanitaires et sociales de la mutuelle
3. OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - OPTAM/CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique



Adresse : 16 rue Alexandre Blanc 84000 AVIGNON Téléphone : 04

CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES PRESTATIONS
Les frais d’hospitalisation
Le ticket modérateur en cas d’hospitalisation
Celui-ci est pris en charge par la mutuelle quelle que soit la durée, le nombre ou le lieu d’hospitalisation et quelle que soit la formule choisie.
Le forfait journalier
Le forfait journalier prévu à l'article L.174-4 du code de la Sécurité Sociale est pris en charge par la mutuelle à durée illimitée excepté pour les formules Agate et Ambre.
La chambre particulière
Elle est prise en charge dans les conditions décrites dans chaque formule.
Les prestations forfaitaires
Forfait petit matériel
Il s’agit de la prise en charge de dépassements sur les pansements, accessoires et petit appareillage prescrit et comportant un reste à charge supérieur au ticket modérateur. Le forfait est remboursé sur présentation de la facture et de l’ordonnance.
Les participations forfaitaires aux frais d’optiques
Remboursement limité à un équipement tous les 2 ans. Pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue la prise en charge peut être annuelle. Les 2 ans s'entendent à compter de la date d'acquisition de l'équipement. Le montant est celui déterminé par la formule choisie et la correction. Il ne peut en aucun cas dépasser la dépense. Il peut être déduit de la facture (tiers payant) ou remboursé par télétransmission ou sur saisie de décompte. Les remboursements sont limités par le décret sur les contrats dits responsables. Pour les personnes ayant une prescription d'une vision de près et une de loin, les 2 équipements sont remboursés.
TYPES DE VERRES
verres unifocaux
- sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ;
- sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
- sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries
VERRES SIMPLES


verre unifocal
- sphérique dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 dioptries ;
- sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
- sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à -6 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
- sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries
ou verre multifocal ou progressif
- sphérique dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 dioptries
- sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
- sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries
VERRES COMPLEXES


verre multifocal ou progressif
- sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries ;
- sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
- sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
- sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
VERRES TRES COMPLEXES


Les participations forfaitaires aux frais d’achat de lentilles prises ou non en charge par le régime obligatoire
La mutuelle ne participe que dans le cas d’un achat fait chez un professionnel de santé dont la facture comporte un numéro FINESS. Le montant déterminé par la formule est un montant annuel. Il peut être versé en plusieurs fois. Il peut être déduit de la facture dans les magasins de l’Union des Mutuelles de Vaucluse ou remboursé sur présentation de la facture acquittée. Il ne peut en aucun cas dépasser le montant de la facture.
Chirurgie de la Cataracte et Réfractive
Le montant déterminé par la formule est remboursé sur présentation de la facture acquittée stipulant l’objet de l’intervention. La chirurgie réfractive comprend : la Myopie, l'Astigmatisme, l'Hypermétropie et la Presbytie.
Les participations forfaitaires aux frais de prothèses auditives
Remboursement à chaque prise en charge par la sécurité sociale de l’achat de prothèses auditives. Leur montant est celui déterminé par la formule choisie. Il ne peut en aucun cas dépasser la dépense engagée. Il est remboursé par télétransmission ou sur saisie de décompte.
Les participations forfaitaires aux frais de cure thermale
Elle ne peut être remboursée qu’en cas de prise en charge de la sécurité sociale, qu’une seule fois par an sur présentation de l’attestation de cure et des notes de frais (transports, hébergement). Son montant dépend de la formule choisie. Elle ne peut en aucun cas dépasser les dépenses engagées.
Les participations forfaitaires libres
Le montant déterminé par la formule est un montant annuel par bénéficiaire. Il peut être versé en plusieurs fois mais en aucun cas dépasser le montant de la facture. Le remboursement s’effectue sur facture originale et uniquement si les soins sont pratiqués par des professionnels de santé dont les diplômes sont reconnus par le ministère de la Santé, disposant d'un code ADELI

90 82 80 00 Fax : 04 90 82 80 09

contact@mutuelledespaysdevaucluse.fr Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité sous le N° 394535520

N° LEI 9695005R7LI5RD4JV744

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